Побічні дії IVS-терапії. Тактика лікаря

Вступ

Інтенсивна візуально-моторна стимуляція (IVS-терапія) є сучасним нейрореабілітаційним підходом, що базується на принципах нейропластичності, сенсомоторної інтеграції та повторюваної цілеспрямованої активації рухових і асоціативних зон кори головного мозку. Метод широко застосовується у відновному лікуванні пацієнтів після інсульту, черепно-мозкової травми, при периферичних нейропатіях, фантомному больовому синдромі, комплексному регіонарному больовому синдромі, а також у спортивній та ортопедичній реабілітації. Поєднання візуальних стимулів із керованою або уявною моторною активністю дозволяє впливати на порушені моторні програми та больові мережі навіть за мінімальної активної рухової відповіді.

Водночас IVS-терапія належить до методів активного нейросенсорного впливу і, відповідно, не є повністю позбавленою побічних ефектів. У наукових публікаціях вони часто описуються як незначні або транзиторні, проте в реальній клінічній практиці спектр реакцій може бути значно ширшим і клінічно вагомішим. Частина побічних ефектів залишається недооціненою або неправильно інтерпретованою, особливо у пацієнтів із супутніми когнітивними порушеннями, тривожними розладами, посттравматичним стресовим розладом або хронічним больовим синдромом.

Окрему цінність у цьому контексті становить власний клінічний досвід застосування IVS-терапії у мультидисциплінарній реабілітаційній практиці. Саме систематичне спостереження за пацієнтами в динаміці, аналіз їхніх суб’єктивних скарг, поведінкових реакцій та функціональних змін дозволяє виявити ті побічні ефекти, які не завжди відображені у стандартизованих протоколах або клінічних дослідженнях. Практичний досвід також дає змогу чіткіше окреслити межу між очікуваною адаптаційною реакцією нервової системи та небажаними ефектами, що потребують корекції терапевтичної стратегії.

У цій статті поєднано аналіз наукових джерел із власними клінічними спостереженнями з метою комплексно розглянути побічні ефекти IVS-терапії, їхні можливі механізми та практичні підходи до безпечної індивідуалізації лікування. Це дозволяє не лише підвищити ефективність реабілітації, а й зменшити ризики для пацієнта та підвищити його довіру до процесу реабілітації.

Огляд літератури

Дзеркальна терапія (mirror therapy, mirror visual feedback) історично розвивалася як метод модифікації болю та відновлення рухової функції через створення візуальної ілюзії “нормального” руху ураженої або відсутньої кінцівки. Перші класичні спостереження щодо зменшення фантомного болю при використанні дзеркального відображення описані Ramachandran та співавторами [1]. В нейрореабілітації після інсульту цей підхід був адаптований як спосіб посилення моторного відновлення у пацієнтів із геміпарезом (Altschuler та співавтори, 1999) [2].

Попри репутацію відносно безпечного втручання, дзеркальна терапія не є повністю позбавленою небажаних реакцій, а їх частота й клінічна значущість залежать від контингенту пацієнтів, дозування та контексту застосування. У клінічному огляді Wittkopf у співавторстві (2017) [3] чітко наведено спектр побічних ефектів, які слід очікувати й контролювати:

• посилення болю;
• загострення рухових розладів;
• сплутаність та запаморочення.

При появі цих явищ автори зазначають необхідність припинення методу в межах курсу. Важливо, що такі реакції можуть бути помилково інтерпретовані як “звичайна адаптація”, особливо в пацієнтів із когнітивним дефіцитом, тривожно-депресивними розладами, ПТСР або хронічним болем, де межа між очікуваною сенсорної перебудовою та небажаною реакцією є тонкою і потребує клінічного нагляду.

Найбільш показові дані щодо переносимості отримано в групах пацієнтів із фантомними феноменами, де візуально-пропріоцептивний конфлікт і порушення схем тіла можуть бути вираженішими. Casale та співавтори (2009) [4] ретроспективно проаналізували небажані реакції у 33 невідібраних пацієнтів після ампутації з фантомними явищами:

• 19 повідомили сплутаність і запаморочення;
• 6 — неясно окреслене відчуття “іритації”;
• 4 відмовилися продовжувати лікування;
• лише 4 не мали скарг.

Автори пов’язали високу частоту реакцій із відсутністю попереднього відбору та паралельним проведенням “протезоорієнтованої” стандартної реабілітації, підкреслюючи необхідність враховувати психологічний і клінічний профіль, час від ампутації та конкретні умови проведення сеансів. У систематичному огляді щодо застосування дзеркальної терапії при інсульті також зазначено, що серед описаних побічних явищ фігурували запаморочення, відчуття тривоги. Хоча ці симптоми не завжди відтворювалися в інших роботах, що опосередковано може вказувати на неоднорідність вибірки та різницю протоколів досліджень.

Патофізіологія небажаних ефектів

З позицій патофізіології, небажані ефекти дзеркальної терапії найчастіше розглядають як наслідок сенсомоторного конфлікту та навантаження на системи інтеграції зорової інформації зі схемою тіла. Клінічно це проявляється запамороченням, дезорієнтацією, суб’єктивним дискомфортом або “неприродними” тілесними відчуттями. Окремо виділяють больові флуктуації (аж до посилення болю) та можливе загострення рухових розладів у вразливих пацієнтів, що й відображено в переліку побічних ефектів [4].

IVS-терапія концептуально належить до інструментальних варіантів дзеркальної терапії – візуального “позитивного” зворотного зв’язку, де ключовими елементами є спостереження коректного руху, декомпозиція рухових фаз, контроль швидкості виконання та повторюваність, а також формування узгодженості між наміром і сенсорним відображенням руху. Важлива роль позитивного візуального фідбеку, який може зменшувати суб’єктивне відчуття “невдачі” та підтримувати навчання руху, а також можливість повільного відтворення й поступового нарощування активної участі пацієнта [10].

Публічна доказова база саме щодо IVS-терапії наразі складається переважно з невеликих досліджень і реєстрів випробувань. Ojardias та співавтори (2024) [7] описали програму з 30 сесій протягом 6 тижнів у ранньому післягострому періоді інсульту як додаток до стандартної реабілітації. Оскільки IVS-терапія є технологічним продовженням логіки дзеркальної терапії, практично доцільно орієнтуватися на ті самі групи ризиків і симптомів, які найчастіше описують для дзеркальної терапії:

• запаморочення;
• дезорієнтація;
• сплутаність;
• посилення болю;
• загострення рухових розладів;
• нетипові суб’єктивні реакції (дискомфорт, “ірритація”, емоційна реакція).

Додатковий орієнтир щодо структури моніторингу небажаних явищ у “цифрових” варіантах дзеркальної терапії дає сучасний протокол напрацьований ZeXiang He у співавторстві, опублікований BMJ (2025), де прямо зазначено необхідність реєструвати побічні явища під час лікування, зокрема локальний дискомфорт, падіння, персистуючий біль і запаморочення. [8] Також в цьому протоколі рекомендується проводити оцінку ефективності лікування за допомогою Шкали Фугля-Мейєра (Fugl-Meyer Assessment, FMA). Це стандартизований неврологічний інструмент для оцінки відновлення рухових функцій, чутливості, рівноваги та болю після інсульту, що складається з 155 пунктів у 5 доменах (рух кінцівками, рівновага, чутливість, рухливість суглобів та біль), допомагає визначити ступінь функціонального дефіциту та прогнозувати відновлення, особливо для верхніх та нижніх кінцівок.

Алгоритм профілактики ускладнень (досвід клініки)

Протягом року фахівці нашої клініки працюють з реабілітаційними пристроями для інтенсивної візуальної стимуляції IVS3 та IVS4. Враховуючи накопичений власний досвід та дані літератури, варто дотримуватись певного алгоритму для профілактики ускладнень.

1. Підготовчий етап: Скринінг та план безпеки

1. Інформаційна підготовка пацієнта: коротко пояснити можливі реакції (біль, запаморочення, сплутаність, емоційний вплив) і домовитися про “стоп-слово або жест” (негайне припинення стимулу при перших симптомах).
2. Базова фіксація стану перед першим сеансом:
   • Оцінка болю за Шкалою ВАШ, наявність нудоти, запаморочення, нестійкості чи тривоги;
   • Коротка оцінка когнітивних функцій (MMSE).
3. Виділення групи ризику небажаних реакцій: пацієнти з ПТСР, високою тривожністю, когнітивними порушеннями, схильністю до запаморочення та вегетативних реакцій.
4. Організація середовища: перші сесії проводити сидячи (або з надійною опорою), прибрати перешкоди, забезпечити постійний нагляд фахівця. Бажано мати окреме приміщення.

2. Етап адаптації та поступового навантаження

1. Адаптаційна фаза: 1–3 хв пацієнт лише фокусується на відображенні/візуальному образі без рухів, для формування переносимості ілюзії.
2. Початок рухів: дуже прості рухи здоровою кінцівкою (або спостереження простого руху в IVS), повільний темп, короткі паузи.
3. Початкова “доза”: перші 1–3 сеанси робити короткими, з нарощуванням лише за доброї переносимості.
4. Контроль IVS: контролювати коректність “підміни/дзеркалення” (запис руху здорової кінцівки → перевертання зображення для відповідності ураженій/ампутованій стороні).

3. Моніторинг під час сеансу

1. Кожні 2–3 хв короткий контроль: “запаморочення?”, “нудота?”, “сплутаність?”, “біль посилився?”, “емоційно важко?”
2. Після сеансу: оцінити тривалість та інтенсивність симптомів.

Негайні дії при появі симптомів (Універсальний алгоритм)

1. Негайно зупинити стимуляцію: прибрати дзеркало або вимкнути екран IVS, перевести погляд на нейтральний об’єкт.
2. Безпечне положення: сидячи з опорою; 3–10 хв відпочинку.
3. Швидка оцінка: контакт/орієнтація, вираженість запаморочення, біль за шкалою ВАШ, нові рухові феномени, вегетативні прояви.
4. Класифікація реакції:
   • Легка транзиторна (до 10–15 хв): цього дня не продовжувати або відновити лише після повного зникнення, зі зменшенням тривалості.
   • Повторювана або персистуюча реакція: скасувати сеанс, переглянути показання і протокол.
   • Тяжка (red flags): падіння, непритомність, новий неврологічний дефіцит, різке стійке посилення болю — припинити курс і діяти за ургентними клінічними алгоритмами.

Корекція протоколу залежно від симптомів

У випадку виявлення симптомів необхідно провести корекцію протоколу:

• A. Сплутаність: Повернутися до адаптаційної фази (лише спостереження), зменшити тривалість, прибрати фонові подразники. Якщо повторюється — відмінити терапію.
• B. Запаморочення: Проводити сесії в положенні сидячи, робити коротші підходи, встановити повільніший темп та довші паузи. При повторенні — відмінити терапію.
• C. Посилення болю: Зменшити складність/темп/тривалість; тимчасово перейти на спостереження. Якщо біль стійко посилюється — припинити метод.
• D. Загострення рухових розладів: Негайна зупинка; неврологічний контроль; переоцінка доцільності.

Критерії відміни IVS/дзеркальної терапії

Метод доцільно припинити, якщо:

• небажані реакції повторюються при кожній спробі;
• симптоми персистують після сеансу або наростають;
• є стійке посилення болю чи загострення рухових розладів;
• виникло падіння або травма;
• виникають значущі емоційні реакції;
• пацієнтам з ПТСР доцільно призначити консультацію клінічного психолога.

Висновки

Важливо пам’ятати, що відсутність профілактики та недооцінка клінічних “сигналів” можуть призводити до неправильної інтерпретації реакцій пацієнта та дискредитації методики. З огляду на власний клінічний досвід, дзеркальна терапія характеризується загалом сприятливим профілем безпеки за умови коректного застосування. Профілактика побічних ефектів повинна розглядатися як обов’язковий компонент методики: попередній скринінг, інформування пацієнта та системний моніторинг.

Список літератури:

1. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature. 1995.
2. Altschuler EL, et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet. 1999.
3. Wittkopf PG, Johnson MI. Mirror therapy: A potential intervention for pain management. Rev Assoc Med Bras. 2017.
4. Casale R, Damiani C, Rosati V. Mirror therapy in the rehabilitation of lower-limb amputation: Are there any contraindications? Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(10):837–842.
5. Lamont K, Chin M, Kogan M. Mirror Box Therapy – Seeing is Believing.
6. ClinicalTrials.gov. Implementation of IVS3 for Upper Limb Motor Recovery (NCT06483230). (Safety endpoint = SAE під час використання IVS3).
7. Ojardias E, et al. Efficacy of a new video observational training method (intensive visual simulation)J Rehabil Med. 2024. (Здійсненність/протокол; COI).
8. He ZX, et al. Digital mirror therapy combined with repetitive peripheral magnetic stimulation for upper limb motor function in patients who had a stroke: protocol for a single-centre randomised controlled trial in China. BMJ Open. 2025.
9. Dessintey. IVS – Intensive Visual Simulation. https://www.dessintey.com/
10. DESSINTEY IVS3 Presentation (2020) https://www.dessintey.com/