Плантарний фасціїт: від клінічного діагнозу до патогенетично обґрунтованої терапії

Актуальність проблеми

Плантарний фасціїт є однією з найпоширеніших причин хронічного болю в ділянці п’яти у дорослого населення та становить значну клінічну й соціально-економічну проблему. Захворювання часто призводить до зниження працездатності, обмеження фізичної активності та погіршення якості життя, особливо у пацієнтів працездатного віку та осіб із підвищеним навантаженням на нижні кінцівки [1].

Плантарний фасціїт складає близько 11–15% усіх звернень з приводу дискомфорту в стопі, що потребують професійної медичної допомоги. За оцінками, приблизно 1 із 10 людей переживає плантарний фасціїт протягом життя. У популяції осіб віком 50+ років поширеність плантарного болю п’яти становить 9,6%, а “інвалідизуючого” (з істотним функціональним обмеженням) — 7,9%, тобто у більшості випадків симптоми мають клінічно значущий вплив на повсякденну активність. Частіше на цю патологію страждають жінки та особи з підвищеною масою тіла.

Патогенез та клінічна картина

Патогенез плантарного фасціїту пов’язаний не стільки із запальним процесом, скільки з дегенеративно-дистрофічними змінами плантарної фасції в зоні її прикріплення до медіального горбка п’яткової кістки. Мікророзриви колагенових волокон, порушення мікроциркуляції, неоіннервація та формування хронічного больового синдрому зумовлюють резистентність захворювання до стандартних консервативних методів лікування.

Ультразвукове дослідження часто виявляє кальцифікати, внутрішньосубстанційні розриви, а також потовщення та неоднорідність підошовної фасції. Ці зміни, які часто спостерігаються на ультразвуковому дослідженні, свідчать про незапальний стан та дисфункціональну судинну систему [1].

Скарги пацієнта

Пацієнти часто звертаються зі скаргами на прогресуючий біль у нижній та медіальній частинах п’яти, але у більш важких випадках біль може іррадіювати проксимально.

• “Стартовий біль”: Пацієнти часто описують біль як різкий та такий, що посилюється з першими кількома кроками з ліжка вранці.
• Вплив навантаження: Тривалі періоди стояння або, у важких випадках, тривале сидіння також посилюють симптоми. Біль часто зменшується під час ходьби або початку спортивної діяльності, але потім посилюється протягом дня зі збільшенням активності.
• Пальпація: Біль зазвичай можна відтворити пальпацією підошовного медіального п’яткового горбка в місці прикріплення підошовного фасціального відростка до п’яткової кістки. Пасивне тильне згинання стопи та пальців може відтворити біль.

Діагностика плантарного фасціїту

Плантарний фасціїт – в більшості випадків це клінічний діагноз. Для підтвердження лікар може розглянути можливість проведення рентгенівських знімків або ультразвукового дослідження.

• Рентген та УЗД: Можуть показати кальцифікати м’яких тканин або п’яткові шпори на нижній стороні п’яти.
• УЗД ознаки: Може показати потовщення та набряк плантарної фасції, що є типовою ознакою.

Диференціальна діагностика

Потрібно обов’язково проводити диференціальну діагностику з іншими патологічними станами.

1. Синдром жирової подушки п’яти

Для цього стану характерно:

• Локалізація болю: переважно центрально під п’ятковим бугром, глибокий “ударний” біль.
• Клінічні особливості: немає типової ранкової стартової болючості або вона мінімальна; біль наростає при ходьбі по твердій поверхні, тривалому стоянні, стрибках; часто описують як «наче стою на камені».
• Провокуючі фактори: вікові інволютивні зміни жирової подушки, повторні мікротравми, тривале навантаження, невдале/жорстке взуття.
• Огляд і тести: болісність при пальпації центру п’яти, симптом може відтворюватися при прямому осьовому навантаженні на п’яту; інколи відчуття зменшеної “амортизації”.
• Візуалізація: УЗД/МРТ можуть показувати зменшення товщини, фіброз, набряк жирової подушки.

2. Стресовий перелом п’яткової кістки

Важливо не пропустити цей стан. Характеристики:

• Клініка: біль зазвичай постійніший, ніж при фасціопатії; наростає при навантаженні, може з’являтися і в спокої при прогресуванні; часто є анамнез різкого збільшення активності (ходьба/біг/марш-кидки), дефіцит відновлення.
• Огляд: локальна болісність над п’ятковою кісткою, інколи набряк; біль може бути більш латералізованим/дифузним, ніж “точка” при фасціопатії.
• Провокаційні тести: позитивний squeeze-тест (медіолатеральна компресія п’яти) може відтворювати біль.
• Візуалізація: рентген на ранніх етапах часто без змін. Більш інформативні МРТ/сцинтиграфія/КТ при підозрі.
• Клінічний акцент: перед апаратними методами (в т.ч. УХТ) перелом потрібно виключити.

3. Тарзальний тунельний синдром

Компресія заднього великогомілкового нерва:

• Характер болю: нейропатичний — печіння, “простріли”, поколювання, оніміння; може іррадіювати в підошву та пальці.
• Динаміка: частіше посилюється при тривалому стоянні/ходьбі, інколи вночі; стартовий ранковий біль не є провідним.
• Неврологічні прояви: парестезії, гіпестезія на підошві, інколи слабкість дрібних м’язів стопи (у запущених випадках).
• Огляд і тести: можливий позитивний Тінель позаду медіальної кісточки; відтворення симптомів при провокації (позиційна компресія/пронація).
• Додаткові методи: ЕНМГ/УЗД нерва або МРТ — за показаннями для уточнення рівня та причини компресії (ганглій, варикозні вени, фіброз).

Інші рідкісні причини: Ахілодинія/ентезопатія ахілового сухожилля, ретрокальканеальний бурсит, запальні артропатії (серонегативні спондилоартрити), радикулопатія S1/периферична нейропатія, пухлинні ураження кістки/м’яких тканин, остеомієліт.

Лікування плантарного фасціїту

Лікування є переважно консервативним і спрямоване на зменшення больового синдрому, зниження механічного навантаження на підошовну фасцію та стимуляцію репаративних процесів у зоні ентезису. Вибір терапевтичної тактики залежить від тривалості симптомів, їх інтенсивності та відповіді на попереднє лікування.

Консервативне лікування першої лінії

На початкових етапах захворювання застосовуються:

• Модифікація навантаження (обмеження тривалого стояння, бігу, стрибків);
• Індивідуальні ортопедичні устілки, підп’ятники, нічні ортези [11];
• Програми розтягування підошовної фасції та ахілового сухожилля;
• Фізична терапія з акцентом на корекцію біомеханіки стопи та гомілковостопного суглоба [10,12];
• Короткочасне застосування нестероїдних протизапальних препаратів для симптоматичного контролю болю.

У більшості пацієнтів ці заходи призводять до поступового зменшення симптомів, однак ефект може розвиватися протягом кількох місяців.

Ін’єкційні методи

У разі збереження больового синдрому можливе застосування локальних ін’єкційних методів:

• Кортикостероїдів (короткочасний анальгетичний ефект із ризиком рецидиву та ускладнень);
• Препаратів плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP);
• Інших біологічних агентів (за обмеженими показаннями).

Зазначені методи потребують зваженого підходу з урахуванням потенційних ризиків, зокрема ушкодження фасції [15,16].

Ударно-хвильова терапія (УХТ)

Ударно-хвильова терапія розглядається як ефективний неінвазивний метод лікування хронічного плантарного фасціїту, особливо у пацієнтів із тривалістю симптомів понад 6 місяців та недостатньою ефективністю стандартної консервативної терапії.

Механізм дії УХТ:

• Механічна стимуляція тканин;
• Індукція неоангіогенезу;
• Покращення мікроциркуляції;
• Модуляція ноцицептивної аферентації;
• Активація процесів ремоделювання тканин у зоні ентезису.

Клінічні дослідження та метааналізи демонструють значуще зменшення болю та покращення функції стопи після курсу УХТ, при мінімальному ризику побічних ефектів. Це робить метод доцільним компонентом сучасних алгоритмів лікування плантарного фасціїту [13,14].

Варто зазначити, що ефективність процедури безпосередньо залежить від технічних характеристик обладнання та можливості точного налаштування параметрів енергії. Для реалізації сучасних протоколів лікування плантарного фасціїту в клінічній практиці ми рекомендуємо використовувати професійні апарати ударно-хвильової терапії, представлені в каталозі TETMED. Вони забезпечують стабільну генерацію акустичних хвиль та дозволяють індивідуалізувати терапію залежно від стадії захворювання.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання розглядається як метод останньої лінії та показане лише при резистентному перебігу захворювання після щонайменше 6–12 місяців комплексної консервативної терапії. Через ризик ускладнень і змін біомеханіки стопи хірургічне лікування застосовується обмежено.

Висновок

Плантарний фасціїт є поширеним дегенеративно-дистрофічним ураженням ентезису підошовної фасції. Клінічні прояви захворювання (стартовий біль у п’яті) у поєднанні з даними фізикального обстеження та інструментальних методів, у більшості випадків дозволяють встановити діагноз на клінічному рівні.

Сучасна тактика лікування ґрунтується на поетапному консервативному підході. Ударно-хвильова терапія є ефективним і безпечним методом для лікування хронічних та резистентних форм захворювання, що підтверджено даними доказової медицини.

Список літератури

1. Buchanan BK, Kushner DC. Plantar Fasciitis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
2. Rasenberg N, Riel H, Rathleff MS, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Incidence, prevalence, and management of plantar heel pain: a retrospective cohort study in Dutch primary care. Br J Gen Pract. 2019;69(688):e801–e808.
3. Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, Menz HB, et al. Plantar heel pain in middle-aged and older adults: population prevalence, associations with health status and lifestyle factors, and frequency of healthcare use. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019;20:1–(article 2718).
4. Nahin RL. Prevalence and pharmaceutical treatment of plantar fasciitis in United States adults. The Journal of Pain. 2018;19(8):885–896.
5. Cortés-Pérez I, Moreno-Montilla L, Ibáñez-Vera AJ, Díaz-Fernández Á, Obrero-Gaitán E, Lomas-Vega R. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy, compared to corticosteroid injections, on pain, plantar fascia thickness and foot function in patients with plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2024;38(8):1023–1043. doi:10.1177/02692155241253779.
6. Tung WS, et al. Extracorporeal shock wave therapy shows comparative results with other modalities for the management of plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery. 2025;31(4):283–290. doi:10.1016/j.fas.2024.11.005.
7. Scher DL, Belmont PJ Jr, Bear R, Mountcastle SB, Orr JD, Owens BD. The incidence of plantar fasciitis in the United States military. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2867–287
8. Koc TA Jr, et al. Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303.
9. Morrissey D, Cotchett M, Said J’Bari A, et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106–1118. doi:10.1136/bjsports-2019-101970.
10. DiGiovanni BF, et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: a prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2006. (PubMed: 16882901).
11. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, et al. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(5):322–328.
12. Rathleff MS, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2014. doi:10.1111/sms.12313.
13. Lippi L, et al. Efficacy and tolerability of extracorporeal shock wave therapy in patients with plantar fasciopathy: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. (PubMed: 39257331).
14. Cortés-Pérez I, Moreno-Montilla L, Ibáñez-Vera AJ, et al. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy compared to corticosteroid injections on pain, plantar fascia thickness and foot function in plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2024. doi:10.1177/02692155241253779.
15. Zuo A, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroids in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-analysis. (PubMed: 39778212).
16. Ang TWA. The effectiveness of corticosteroid injection in the treatment of plantar fasciitis: a systematic review. (PMC article). 2015.
17. Tseng WC, et al. Plantar Fasciitis: An Updated Review. (PMC article). 2023.